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MALATTIE EMATOLOGICHE

mieloma multiplo #MM

ARGOMENTI

Sintomi

Contenuti a cura di:

Ricercatore in Ematologia presso l’Istituto “Seragnoli” dell’Università di Bologna

Il Mieloma Multiplo (MM) si presenta clinicamente in modo estremamente variabile: non esistono sintomi specifici della malattia. Fino a un terzo dei pazienti può essere asintomatico al momento della diagnosi, tanto che la malattia viene scoperta durante esami del sangue di routine.

Le caratteristiche più comuni di malattia sono:

  • Sintomatologia ossea, come dolore lombare, su ossa lunghe, cranio, coste e pelvi. Il dolore è di solito persistente e risponde poco alla comune terapia anti-dolorifica. Se il danno osseo persiste, si può osservare una curvatura anomala della colonna vertebrale, un collasso vertebrale o fratture patologiche.
  • Nei casi più gravi, possono comparire problemi neurologici, come debolezza, perdita di sensibilità nelle gambe e perdita del controllo vescicale, a causa della compressione del midollo spinale o delle radici nervose da parte delle lesioni scheletriche.
  • Infezioni frequenti e persistenti, soprattutto respiratorie.
  • Stanchezza, scarsa resistenza all’esercizio fisico e mancanza di respiro dopo lieve sforzo causate dall’anemia.
  • Inoltre, lesioni rossastre/viola sulla pelle come lividi o contusioni, sanguinamento gengivale o da naso (epistassi) se è presente trombocitopenia
  • Altri sintomi non specifici, come confusione, cefalea, disturbi visivi passeggeri, febbre e perdita di peso (presenti soprattutto in caso di insufficienza renale grave e/o ipocalcemia).

La diagnosi del MM

La valutazione diagnostica iniziale in tutti ipazienti comprende l’anamnesi, l’esame fisico e gli esami di laboratorio.

I pazienti, in cui gli esiti di questi esami indicano il sospetto di mieloma multiplo (MM), devono essere sottoposti a ulteriori esami, quali l’ago aspirato del midollo osseo, la biopsia osteo-midollare e le indagini scheletriche, per confermare la diagnosi e valutare l’eventuale estensione di malattia.

La valutazione della proteina M è poi utile per monitorare il decorso della malattia durante e dopo la terapia.

Esami di laboratorio

L’approccio diagnostico iniziale in tutti i pazienti comprende i seguenti esami ematici basali:

Valutazione della proteina M

La proteina M o proteina monoclonale è presente nel siero e/o nelle urine del 98% dei pazienti con MM (evidenza del picco M o picco monoclonale - vedi Picco M). La sua individuazione e il suo dosaggio sono elementi essenziali per la diagnosi e la valutazione del successo del trattamento.

I principali test di laboratorio che vengono utilizzati per valutare la proteina M nel sangue e nelle urine sono:

  • Elettroforesi proteica del siero e delle urine (SPEP o UPEP), esame che consente di separare le diverse proteine presenti in un campione di sangue o di urine, sulla base delle dimensioni e della carica elettrica. Le proteine vengono separate in 5 gruppi principali denominati albumina, globuline a1, a2, ß e γ. In un soggetto sano, il tracciato di elettroforesi proteica sierica normale mostra la separazione in albumina, globuline a1, a2, ß e γ. Diversamente, il tracciato di elettroforesi proteica sierica in un paziente con mieloma mostra un picco M o picco monoclonale prominente nella regione della γ globulina (talora nella beta), indice della secrezione di una grande quantità di immunoglobulina monoclonale ( proteina M).

  • L’elettroforesi proteica del siero e delle urine (SPEP e UPEP) possono essere usate per identificare la presenza di una proteina monoclonale ma non permettono la caratterizzazione della proteina. Utile anche per definire la risposta del mieloma al trattamento. Se non viene più rilevata la presenza della proteina M, e se negativa anche la IFE, significa che è stata ottenuta una risposta clinica completa.
  • Immunoelettroforesi (IEP) o immunofissazione sierica (IFE), tecnica molto più sensibile della SPEP e della UPEP, che garantisce informazioni sul tipo di proteina M e rivela minime tracce della stessa.
  • Proteinuria delle 24 ore: esame che dosa la quantità di proteine escrete nelle 24 ore. Può essere aumentata per diverse cause; per attribuirla al MM vanno eseguite la UPEP e IFU.
  • Immunofissazione urinaria o della proteina di Bence Jones, esame che consente di individuare la presenza di tracce di catene leggere libere di immunoglobuline monoclonali nelle urine. Costituisce un criterio di risposta completa se scompare dopo terapia.
  • Saggio delle catene leggere libere nel siero, tecnica estremamente sensibile per la valutazione delle catene leggere libere delle immunoglobuline, circolanti nel sangue, particolarmente utile nel caso di mieloma che secerne piccole quantità di proteina M, quali ad esempio: mieloma a catene leggere, plasmocitoma solitario.

 

Indagini radiologiche

Sono disponibili diverse procedure radiologiche, ciascuna con un ruolo diverso:

  • Esame radiologico piano dello scheletro (serie di radiografie di cranio, colonna, coste e ossa lunghe di braccia/gambe), utile per rilevare la presenza di lesioni ossee nel MM.
  • Risonanza magnetica (MRI) fornisce informazioni sull’infiltrazione del mieloma nel midollo osseo. È in grado di rilevare la presenza di lesioni focali indicative di un mieloma asintomatico. Differenzia inoltre i collassi vertebrali benigni (osteoporotici) e tumorali, secondari al MM e identifica eventuali complicazioni neurologiche.
  • Tomografia computerizzata (CT) usata per visualizzare una sospetta compressione del midollo quando la risonanza magnetica (MRI) non è disponibile o come supporto alla radiografia quando i risultati sono ambigui o come guida alla biopsia.
  • Tomografia a emissione di positroni (PET/TC) utile nel rilevare masse di tessuto molle e per valutare l’estensione e il metabolismo delle lesioni ossee. È l’esame di elezione per il monitoraggio dei pazienti in trattamento.

 

Aspirato e biopsia midollare

L’analisi del midollo osseo viene utilizzata per diagnosticare e stadiare le neoplasie ematologiche come il MM.

In particolare, la biopsia si esegue con un ago speciale per midollo osseo, chiamato ago Jamshidi, che rimuove una porzione solida di midollo osseo di circa 2 cm di lunghezza e 15 mm di diametro.

L’aspirato è un piccolo campione liquido di midollo osseo ottenuto mediante una siringa dotata di un ago per aspirazione del midollo osseo. Dalle plasmacellule aspirate si effettuano l’analisi citologica e l’analisi citogenetico-molecolare.

 

Altri esami

  • ß2-microglobulina sierica, proteina normalmente presente sulla superficie dei globuli bianchi, la cui concentrazione è correlata al numero di cellule del mieloma multiplo nel corpo, ed è il miglior indicatore singolo del carico tumorale.
  • Proteina C reattiva, proteina anomala prodotta soprattutto dal fegato durante un processo infiammatorio acuto. La sua concentrazione può aumentare in caso di: infezioni, malattie infiammatorie come l’artrite ed il cancro. La PCR viene usata come indicatore prognostico nel mieloma multiplo.
  • Lattato deidrogenasi sierica, indicatore di carico tumorale che misura la concentrazione di LDH nel sangue, enzima presente nelle cellule di molti tessuti, rilasciato nel sangue quando le cellule di questi tessuti sono malate.
  • Analisi citogenetica o l’ibridazione in situ a fluorescenza (FISH), per la rilevazione di anomalie cromosomiche.

Qual è il decorso

L’andamento nel tempo del mieloma multiplo (MM) può variare molto da persona a persona.

Ci sono, infatti, persone la cui malattia rimane abbastanza stabile nel tempo anche senza trattamento, altre in cui la malattia cresce lentamente negli anni prima di aver bisogno di una cura e altre ancora che mostrano segni di malattia più pronunciati e che necessitano di un trattamento immediato.

Il decorso del mieloma è per lo più accompagnato dai tipici quadri clinici:

  • Insufficienza renale
  • Complicanze ematologiche: anemia, granulocitopenia, trombocitopenia, iperviscosità sintomatica per l’accumulo della proteina M.
  • Infezioni: soprattutto batteriche a carico del tratto respiratorio (bronchiti e polmoniti) nelle fasi iniziali della malattia; intestinali, cutanee, urinarie e fungine o virali nella fase più avanzata della malattia.
  • Malattia ossea: con lesioni osteolitiche con o senza osteoporosi, associata a dolore osseo.
  • Dolore: di natura ossea, neurologica o da lesioni cutanee e mucose.
  • Ipercalcemia
  • Complicanze neurologiche, sia come conseguenza della malattia stessa che più comunementea causa del trattamento con farmaci.

La stadiazione del mieloma multiplo (MM) consente di stabilire l’estensione della malattia e di fornire un’indicazione prognostica. Il sistema attualmente in uso è il Sistema Internazionale di Stadiazione (ISS) del 2005 che divide i pazienti in 3 stadi con 3 diversi livelli di rischio e quindi di prognosi, sulla base dei livelli sierici di ß2-microglobulina e di albumina. Si può dire, quindi, che valori alti di ß2-microglobulina e bassi di albumina corrispondono a uno stadio più avanzato.

I fattori prognostici

La prognosi è la previsione del probabile decorso della malattia, della possibile risposta al trattamento e del tempo di sopravvivenza del soggetto.

I fattori prognostici presenti al momento della diagnosi forniscono diverse indicazioni (esempio, biologia della malattia, dimensioni e avanzamento del tumore) e possono essere usati per valutare il momento dell’inizio e l’efficacia del trattamento.

Numerosi fattori possono avere un significato prognostico favorevole, intermedio o sfavorevole:

Fonti e Bibliografia:

D’Sa S et al. Guidelines for the use of imaging in the management of myeloma. Br J Haematol 2007;137(1):49-63.

Dimopoulos M et al. Consensus recommendations for standard investigative workup: report of the International Myeloma Workshop ConsensusPanel 3. Blood 2011;117(18):4701-4705.

O’Connell T et al. Understanding and interpretingserum protein electrophoresis. American Family Physician 2005;71(1):105-112.

Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2012 update on diagnosis, risk-stratificationand management. American Journal of Hematology 2012; 87: 79-88. doi: 10.1002/ajh.22237.

Rajkumar SV, Buadi F. Multiple myeloma: new staging systems for diagnosis, prognosis and response evaluation. Best Pract Res Clin Haematol .2007;20(4):665-680.