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MALATTIE EMATOLOGICHE

macroglobulinemia di Waldenström #WM

ARGOMENTI

Sintomi

Contenuti a cura di:

Dirigente medico di I livello presso la Divisione di Ematologia dell’IRCCS San Matteo di Pavia

Essendo la macroglobulinemia di Waldenström o malattia di Waldenström (WM) una malattia indolente degli anziani, circa un quarto dei pazienti è asintomatico alla diagnosi.

I pazienti che presentano una WM sintomatica possono, invece, manifestare molti e diversi sintomi durante il corso della malattia. La maggior parte di questi si spiega con l’accumulo di IgM monoclonale, l’infiltrazione del tumore e la natura dei tessuti colpiti, che caratterizzano la malattia stessa. (Janz 2013)

Sintomi correlati alla presenza di paraproteina IgM monoclonale nel sangue

Pentamero della immunoglobulina

 

IgM è la immunoglobulina a forma di pentamero più grande e proprio per le sue dimensioni non lascia facilmente il sistema circolatorio. La sua presenza influenza la viscosità del sangue, che può portare a svariati sintomi.(Janz)

  • Iperviscosità: è l’aumento della viscosità e del volume del plasma causata dall’aumentata concentrazione nel sangue di IgM, che si associa a cefalea, visione offuscata, emorragia retinica e sanguinamento oro-nasale. Se la WM viene diagnosticata precocemente la maggior parte dei pazienti non sviluppa iperviscosità. Al momento meno del 15% dei pazienti si presenta alla diagnosi con sintomi di iperviscosità.(Ghobrial 2012)
  • Crioglobulinemia: in alcuni casi (circa il 20%) le IgM monoclonali presentano una solubilità temperatura dipendente e precipitano o gelificano nei piccoli vasi alle basse temperature (crioglobuline). Solo in una minoranza dei pazienti (meno del 5%), la crioglobulinemia diventa sintomatica, manifestandosi con disturbi del microcircolo che interessano le estremità esposte al freddo, oppure lesioni cutanee pruriginose e talora ulcerate agli arti inferiori. (Janz 2013, Ghobrial 2012)
  • Amiloidosi: è un accumulo di porzioni di catene leggere di immunoglobulina monoclonale in vari organi sotto forma di una proteina anomala detta amiloide, che porta alla progressiva insufficienza d’organo e può colpire cuore, nervi periferici, reni, tessuti molli, fegato e polmoni.(Ghobrial 2012)

Sintomi correlati all’infiltrazione di cellule linfoplasmacitiche nel midollo osseo.

Midollo osseo WM

 

  • Anemia o trombocitopenia: rispettivamente, basso numero di globuli rossi e piastrine causato da una diffusa infiltrazione midollare e soppressione della normale produzione di cellule del sangue.(Janz)
  • Organomegalia: aumento di dimensioni di organi interni data dall’infiltrazione dei tessuti degli organi. Per esempio, circa il 20% dei pazienti presenta epatosplenomegalia e anche linfoadenopatia, rispettivamente ingrossamento di fegato e linfonodi.(Janz, Gertz)Le manifestazioni meno comuni di infiltrazione includono effusione pleurica, sintomi gastrointestinali, disturbi visivi dovuti a masse intracraniche o interessamento dell’occhio e sindrome di Bing-Neel, una complicazione tumorale dovuta al coinvolgimento del sistema nervoso centrale.(Janz)

Sintomi costituzionali (anche chiamati sintomi B).

Sono i sintomi tipici della malattia riferiti dalla maggior parte dei pazienti affetti da WM e includono febbre, soprattutto pomeridiana e serale, stanchezza, sudorazioni notturne profuse e calo di peso non intenzionale.(IWMF)



Altri segni e sintomi

Come nei pazienti affetti da altre neoplasie ematologiche, anche nei pazienti con WM sono frequenti le infezioni ricorrenti, soprattutto a livello di cavità nasali e dell’apparato respiratorio superiore. In alcuni casi è possibile che le cellule tumorali infiltrino i polmoni producendo masse o versamenti pleurici (fluido che si accumula nel torace), mentre sono invece rari le lesioni ossee e l'interessamento renale.

La diagnosi della WM

La macroglobulinemia di Waldenström o malattia di Waldenström (WM) condivide alcune caratteristiche cliniche con altre patologie delle cellule B, in particolare mieloma multiplo, linfoma splenico della zona marginale e IgM-MGUS.(Gertz 2012, Ghobrial 2012) Per cui è importante escluderle durante il processo di diagnosi.

Dopo l’analisi della storia clinica del paziente e l’esame obiettivo, volti a individuare i segni e i sintomi dell’eventuale malattia, la frequenza delle visite e la tipologia degli esami da eseguire dipendono dallo stato della WM (vedere "Qual è il decorso"). La maggior parte degli esami può essere impiegata non solo per confermare la diagnosi, ma anche per monitorare lo stato della WM prima, durante e dopo una terapia.

Analisi del sangue

Oltre all’emocromo per valutare la funzionalità dei vari organi e la formula leucocitaria, gli esami del sangue sono volti a provare la presenza della componente monoclonale, formato da anticorpi IgM tutti uguali. Altri esami, come i dosaggi di β2-microglobulina, di emoglobina e la conta piastrinica, sono necessari per prevedere come evolverà nel tempo la WM. La valutazione della viscosità del plasma è necessaria quando sono presenti segni e sintomi della sindrome da iperviscosità, come sanguinamento oro-nasale o retinico o neuropatia periferica oppure quando i livelli di IgM sono elevati.(Anderson, Gertz 2013)

Biopsia del midollo

Al momento, la biopsia osteomidollare è l’esame che consente di arrivare a una diagnosi, attraverso la conferma della presenza nel midollo osseo della popolazione linfocitaria tipica della malattia di Waldenstrom.

Altri esami

  • Tomografia computerizzata di torace/addome/pelvi per determinare l’entità dell’organomegalia, va effettuata solo nei pazienti con WM sintomatica candidati a trattamento
  • Lattato deidrogenasi sierica: è un enzima presente nelle cellule di molti tessuti ed è un indice di proliferazione cellulare che può aumentare nei pazienti affetti da neoplasie ematologiche
  • Analisi citogenetica o l’ibridazione in situ a fluorescenza (FISH), per valutare eventuali anomalie cromosomiche.

I fattori prognostici

Con il termine prognosi del paziente relativamente a una determinata patologia si intende la previsione in termini di decorso della malattia, risposta al trattamento e tempo di sopravvivenza del paziente.

Nel caso della macroglobulinemia di Waldenström o malattia di Waldenström (WM), il Sistema internazionale di punteggio prognostico per WM (IPSSWM, International Prognostic Scoring System for WM) ha individuato i fattori che hanno un impatto sulla prognosi:

I principali fattori di rischio per progressione e i predittori di un'eventuale necessità di terapia sono: (Dimopoulos, Kyle 2012)

  • età avanzata
  • estesa infiltrazione del midollo osseo (% di linfoplasmociti).

Qual è il decorso

La macroglobulinemia di Waldenström o malattia di Waldenström (WM) generalmente segue un decorso indolente. In modo simile a quanto avviene in altre neoplasie ematologiche, quali ad esempio il mieloma multiplo, in alcuni pazienti una condizione non neoplastica chiamata IgM-MGUS precede la WM. Una piccola percentuale di pazienti con IgM-MGUS si trasforma in WM ogni anno.(McMaster 2010) La WM inizialmente è asintomatica (WM smouldering). La WM asintomatica a sua volta può lentamente progredire verso la malattia sintomatica che richiede un trattamento.

Fonti e Bibliografia:

Anderson KC et al. Waldenström's macroglobulinemia/lymphoplasmacytic lymphoma, version 2/2013. J Natl Compr Canc Netw 2012; 10(10): 1211-9.

Ansell SM et al. Diagnosis and management of Waldenström macroglobulinemia: Mayo stratification of macroglobulinemia and risk-adapted therapy (mSMART) guidelines. Mayo Clin Proc 2010; 85(9): 824-33.

Dimopoulos MA et al. Treatment recommendations for patients with Waldenström macroglobulinemia (WM) and related disorders: IWWM-7 consensus. Blood 2014; 124(9): 1404-11.

D'Souza A, et al. Waldenström macroglobulinaemia: the key questions. Br J Haematol 2013; 162(3): 295-303.

Gertz MA. Waldenström macroglobulinemia: 2012 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 2012; 87(5): 503-10.

Gertz MA. Waldenström macroglobulinemia: 2013 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 2013; 88(8): 703-11.

Ghobrial IM. Are you sure this is Waldenström macroglobulinemia? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012: 586-94.

International Waldenstrom's Macroglobulinemia Foundation IWMF. Macroglobulinemia di Waldenström (Ultimo accesso 05 Febbraio 2019).

Janz S. Waldenström Macroglobulinemia: Clinical and Immunological Aspects, Natural History, Cell of Origin, and Emerging Mouse Models. ISRN Hematol 2013: 1-25.

Kyle RA et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IWMG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia 2010; 24(6): 1121-7.

Kyle RA et al. Progression in smoldering Waldenström macroglobulinemia: long-term results. Blood 2012; 119(19): 4462-6.

McMaster ML, Landgren O. Prevalence, clinical aspects, and natural history of IgM MGUS. Cytometry B Clin Cytom 2010; 78(Suppl 1): S91-7.

Swerdlow S et al. Lymphoplasmacytic Lymphoma. In: Swerdlow S et al, eds. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon,France: International Agency for Research on Cancer; 2008: p194-5.

Van de Donk NW et al. The clinical relevance and management of monoclonal gammopathy of undetermined significance and related disorders: recommendations from the European Myeloma Network. Haematologica 2014.