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MALATTIE EMATOLOGICHE

leucemia linfatica cronica #CLL

ARGOMENTI

Sintomi

Contenuti a cura di:

Ricercatore presso l’Istituto di Ematologia del Dipartimento di Biotecnologie Cellulari ed Ematologia dell’Università Sapienza di Roma

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi di CLL viene posta in persone che stanno bene, in occasione di esami del sangue eseguiti per un controllo periodico o per altri problemi di salute. L’incremento del valore dei globuli bianchi, è la causa più frequente per la quale chi ha una CLL consulta il medico.

In altri casi il medico viene consultato perché viene percepito un aumento del volume dei linfonodi e della milza.

In casi rari, ed in particolare nelle persone con malattia avanzata, il motivo per cui viene consultato il medico è la presenza di un’anemia, con pallore e stanchezza, oppure, una maggiore tendenza a sviluppare emorragie, a causa della riduzione del numero di piastrine.

Condizioni di anemia, di riduzione del numero delle piastrine o di una maggiore facilità a sviluppare infezioni sono più frequenti nelle forme più avanzate di malattia e nelle persone che ricevono una cura per la CLL.

Molto raramente, chi ha una CLL presenta sintomi sistemici correlati alla malattia.

Qual è il decorso

L’andamento nel tempo della CLL può essere molto differente da persona a persona. Ci sono persone la cui malattia rimane relativamente stabile e che, senza trattamento, non hanno alcun problema, altre che hanno una malattia che cresce lentamente negli anni prima di aver bisogno di una cura e altre ancora che mostrano segni di malattia che tendono subito ad essere rapidamente più pronunciati. Infine, solo una minoranza di persone presenta una malattia che richiede una cura sin dal primo momento in cui la CLL viene diagnosticata.

Quando ad una persona viene diagnosticata la CLL, il medico si interessa di valutare lo stadio, ovvero l’entità della malattia per valutare se è necessaria, o meno, una cura.

La valutazione dello stadio della CLL dà anche delle indicazioni circa la prognosi della malattia, ovvero, consente di fare una previsione su quello che sarà l’andamento della malattia.

Da anni, la CLL viene classificata secondo 2 sistemi di stadiazione: il sistema proposto da Kanti Rai e quello proposto da Jacques-Louis Binet.

Entrambi i sistemi di stadiazione definiscono lo stadio della CLL sulla base del numero dei linfonodi aumentati di volume, sulla presenza di un aumento del volume della milza, del fegato e sulla osservazione o meno di una riduzione del valore dell’emoglobina e/o del numero delle piastrine.

 

Stadiazione di RAI

STADIO DESCRIZIONE
0 Solo linfocitosi (aumento dei linfociti)
I Linfocitosi + ingrossamento dei linfonodi
II Linfocitosi + ingrossamento della milza e/o ingrossamento del fegato [± ingrossamento dei linfonodi]
III Linfocitosi + anemia (riduzione dell’emoglobina) [± ingrossamento della milza ± ingrossamento fegato ± ingrossamento dei linfonodi]
IV Linfocitosi + trombocitopenia (carenza di piastrine) [± >anemia ± ingrossamento della milza ± ingrossamento fegato ± ingrossamento dei linfonodi]

 

Stadiazione di BINET

STADIO DESCRIZIONE
A < 3 aree linfonodali coinvolte*, non anemiatrombocitopenia
B =3 aree linfonodali coinvolte*, non anemiatrombocitopenia
C e/o trombocitopenia

* Vengono considerate 5 diverse aree linfonodali: cervicale, ascellare, inguinale, milza e fegato.

 

Sono stati identificati moltissimi altri parametri clinici e biologici che hanno dimostrato un valore predittivo su quello che sarà l’andamento della CLL. Tra i tanti viene considerato il tempo necessario al raddoppio del numero iniziale dei linfociti. Attualmente, le informazioni più importanti circa l’andamento che avrà la CLL sono quelle che derivano dalla conoscenza delle caratteristiche biologiche delle cellule leucemiche. Alcune caratteristiche genetiche hanno dimostrato infatti un significato predittivo molto importante non solo nel suggerire quanto rapidamente crescerà la malattia, ma anche nell’indirizzare la scelta più adeguata della cura, una volta che la CLL avrà bisogno di essere trattata.

La diagnosi di CLL

Nella maggior parte dei casi (circa il 70%) la diagnosi di Leucemia Linfatica Cronica (CLL) è casuale e viene posta in persone che stanno bene in occasione di esami di controllo che mostrano un aumento del numero dei globuli bianchi, in particolare dei linfociti nel sangue.

Al momento della diagnosi alcuni pazienti possono mostrare all’esame clinico un aumento delle dimensioni dei linfonodi superficiali e della milza. In rari casi le analisi del sangue possono mostrare anemia, ovvero, una diminuzione del valore della Hb (emoglobina) e dei globuli rossi, o anche la riduzione del numero delle piastrine.

 

L’esame clinico

Per valutare l’estensione della malattia, viene eseguito dal medico un esame clinico in cui è valutata la presenza e la grandezza delle ghiandole palpabili a livello del collo, delle ascelle e dell’inguine e le dimensioni della milza e del fegato.

Linfonodi CLL

 

Gli esami di laboratorio

Per la diagnosi di CLL è indispensabile la valutazione delle caratteristiche dei linfociti che risultano aumentati nel sangue. Vengono per questo eseguiti, presso i centri specialistici di Ematologia, due esami su un campione di sangue:

  • l'analisi citomorfologica delle cellule del sangue periferico:

    con questo esame vengono valutate al microscopio ottico le caratteristiche delle cellule del sangue strisciato su un vetrino. Viene esaminato l’aspetto dei linfociti che nella CLL solitamente appaiono molto numerosi e di piccole dimensioni.
  • l'esame immunofenotipico delle cellule del sangue periferico:

    l’esame immunofenotipico rileva quali sono le caratteristiche che i linfociti leucemici esprimono sulla loro superficie. I linfociti della CLL esprimono infatti alcune caratteristiche che li distinguono dai linfociti normali e da quelli presenti in altre forme di leucemia.

 

Altri esami

Come anticipato, solitamente, per porre diagnosi di CLL è sufficiente un prelievo di sangue dove vengono eseguiti un emocromo, l'analisi morfologica e l'esame immunofenotipico.

Altre indagini possono essere utili per definire meglio la diagnosi o per comprendere quanto è estesa la malattia. Tra queste indagini vanno ricordate:

  • la radiografia del torace, l'ecografia dell’addome e delle aree linfonodali, la TAC.

    Sono indagini che servono a valutare l’interessamento dei tessuti linfatici profondi (linfonodi del torace e dell’addome, milza).
  • l'agoaspirato e/o la biopsia osteo-midollare.

    Non sono necessari per la diagnosi di CLL. Possono avere indicazione quando c’è un dubbio circa la diagnosi o quando si vuole definire la causa di una ridotta funzionalità del midollo osseo.

    La biopsia osteo-midollare attualmente viene eseguita per valutare la riduzione dei linfociti leucemici nel midollo osseo dopo una cura.

Altre indagini sono importanti per definire le caratteristiche biologiche della malattia. Queste indagini vengono solitamente considerate quando c’è necessità di iniziare un trattamento. Alcune caratteristiche biologiche danno infatti informazioni importanti sul tipo di trattamento più adeguato da considerare, mentre altre hanno un valore predittivo sulla possibilità di ottenere una risposta e sulla durata della risposta stessa. Tra le indagini biologiche considerate nella pratica clinica ci sono la valutazione dello stato mutazionale dei geni IGVH, la valutazione delle mutazioni del gene TP53 e la valutazione di alcune alterazioni citogenetiche (di alcuni cromosomi) mediante un esame denominato FISH.

I fattori prognostici

La valutazione dello stadio di malattia (vai a "I sistemi di stadiazione di Rai e Binet") mantiene la sua validità prognostica che viene oggi ad essere integrata dalla valutazione di molti altri fattori clinici e biologici che hanno dimostrato un valore prognostico. I sistemi di stadiazione classici hanno ancora un valore importante. Tuttavia, negli ultimi anni sono stati evidenziati alcuni altri fattori in grado di fornire informazioni circa l'andamento clinico della malattia ed il programma terapeutico più adatto ad ogni singolo paziente.

Tra i fattori prognostici vanno menzionati:

  • il tempo di raddoppiamento del numero dei linfociti;
  • il valore della beta2microglobulina;
  • l’espressione delle proteine ZAP-70 e CD38 sulle cellule leucemiche.

Come già accennato, le informazioni prognostiche più importanti sono quelle che derivano dalla conoscenza delle caratteristiche biologiche delle cellule leucemiche.

Alcune caratteristiche genetiche hanno dimostrato infatti un significato predittivo non solo nel suggerire quanto rapidamente crescerà la malattia, ma anche nell’indirizzare la scelta più adeguata della cura, una volta che la CLL avrà bisogno di essere trattata.

Queste indagini definiscono il profilo biologico della CLL e vanno considerate prima dell’inizio di una terapia. Tra queste, quelle più importanti nella pratica clinica attuale sono:

  • la valutazione di alcune alterazioni citogenetiche (analisi FISH);
  • la valutazione delle mutazioni del gene TP53;
  • la valutazione dello stato mutazionale dei geni IGVH.

Fonti e Bibliografia:

Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2015 Update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Am J Hematol 2015; 90 (5): 446-460.

Hallek M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111 (12): 5446-5456.

American Cancer Society. Leukemia - Chronic Lymphocytic (Ultimo accesso 10 Gennaio 2019).

National Cancer Institute. Chronic Lymphocytic Leukemia Treatment (PDQ®). http://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/cll-treatment-pdq (ultimo accesso 10 Gennaio 2019)

Mayo Clinic. Chronic Lymphocytic Leukemia. Tests and diagnosis (Ultimo accesso 10 Gennaio 2019)

Leucemia linfatica cronica. Seminari di ematologia oncologica Vol. 7 - n. 3 - 2010.

Associazione Italiana contro le Leucemie-linfomi e mieloma AIL. Patologie ematologiche (ultimo accesso 10 Gennaio 2019).