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amiloidosi #AMY

Cause Amiloidosi

Contenuti a cura di:

Medico del Dipartimento di Medicina molecolare dell’Università degli Studi di Pavia

Nell’amiloidosi AL le plasmacellule presenti nel midollo osseo producono frammenti di immunoglobuline (le catene leggere) monoclonali anormali. Le immunoglobuline, anche dette anticorpi, sono molecole di natura proteica coinvolte nei meccanismi di risposta immunitaria; sono composte da quattro catene (formate da numerosi amminoacidi uniti tra loro), due leggere e due pesanti

Nell’amiloidosi AL le catene leggere monoclonali sono fabbricate in maniera “sbagliata” e sono spesso prodotte in quantità eccessiva; le catene leggere monoclonali possono andare incontro ad in processo di aggregazione a creare depositi di materiale proteico insolubile, detto amiloide, che si accumula in tessuti e organi, provocando danni soprattutto a carico di cuore, reni, fegato, sistema nervoso o sistema gastrointestinale.

Sono in corso diversi studi per capire quali sono le caratteristiche che determinano l’accumulo di tali depositi in un organo piuttosto che in un altro, soprattutto per capire quale sia il fattore scatenante l'anomalia nelle plasmacellule stesse.

Fattori di rischio

Gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS): uno dei principali fattori di rischio è la presenza di una MGUS o gammopatia monoclonale di significato indeterminato, una condizione caratterizzata dalla proliferazione di un clone plasmacellulare con secrezione nel plasma della cosiddetta componente monoclonale, detta anche Proteina M (una grande quantità di un singolo tipo di anticorpo).

In particolare, la MGUS è caratterizzata dalla presenza della proteina monoclonale (proteina M) senza evidenza di un clone plasmacellulare maligno, sintomi correlabili al mieloma multiplo o danno d’organo. La MGUS, quindi, non è una patologia tumorale, ma è assimilabile a una condizione pretumorale. I pazienti con MGUS non devono essere trattati, ma monitorati regolarmente per valutare l’eventuale progressione. La MGUS si osserva in circa il 3% dei soggetti di età superiore ai 50 anni e può progredire a mieloma o ad altre neoplasie correlate (percentuale dell’1% per anno).

Diagnosi

A una diagnosi precisa di amiloidosi AL si arriva attraverso un percorso che prevede esami di diverso tipo e.g. esami del sangue e/o delle urine, esami di imaging e biopsie. Il primo obiettivo di questo esame è confermare la presenza dei depositi di amiloide e poi di individuare quale tipo amiloidosi sia presente. Determinare con esattezza il tipo di proteina che forma i depositi di amiloide è fondamentale per poter prescrivere un percorso di cura adatto al paziente. Per questo motivo è consigliabile che, una volta sospettata l’amiloidosi, questi esami vengano eseguiti in un centro specializzato in grado di sottoporre i campioni prelevati a tutte le analisi necessarie per arrivare a una diagnosi certa.

Primi passi

Esami del sangue e delle urine con valori alterati rappresentano di solito la prima conferma, se non il primo segnale, di una sospetta anomalia. Spesso sono prescritti in conseguenza di problemi specifici al cuore o ai reni e permettono di capire se questi organi sono sofferenti. I più frequenti esami per la diagnosi di una amiloidosi AL:

  • esami del sangue come elettroforesi, immunofissazione sierica ed urinaria e misurazione delle catene leggere libere circolanti del siero (FLC) sono fondamentali per poter rilevare la presenza di componenti monoclonali sieriche ed urinarie. Sono la base del sospetto diagnostico e devono essere effettuati ogni volta che si sospetti una forma di amiloidosi sistemica al fine di indirizzare gli studi successivi.
  • In aggiunta possono essere richiesti un controllo dell’esame emocromocitometrico, della calcemia, dei livelli sierici di β2 microglobulina e VES, e la misurazione delle Ig;
  • esami del sangue che possono segnalare la presenza di uno stress cardiaco, come i valori di NT-proBNP, BNP e delle troponine;
  • esami del sangue effettuati per controllare i livelli della creatina possono indicare l’interessamento renale;
  • esame delle urine raccolte nelle 24 ore, che può evidenziare un’eventuale presenza di proteine nelle urine (proteinuria).
  • Esami di funzionalità epatica, in particolare ALT, AST, fosfatasi alcalina, gammaGT e bilirubina totale. In alcuni casi potrebbe essere richiesta sin da subito la valutazione dell’assetto coagulativo, al fine di verificare l’eventuale presenza di anomalie maggiore della coagulazione.
     

Esami più approfonditi

Una volta eseguiti i primi esami, test di sangue e urine, e una volta stabilito un sospetto di amiloidosi è necessario che il paziente si sottoponga ad esami più approfonditi per confermare questi sospetti e arrivare a una diagnosi. Ecco quali possono essere:

  • Ago aspirato del grasso periombelicale. In questo esame, con un ago sottile si preleva una piccola quantità di grasso sottocutaneo nella zona intorno all'ombelico, dopo averla anestetizzata localmente. Il campione prelevato è sottoposto ad una prima colorazione specifica, che conferma la presenza di depositi di amiloide. In seguito, sono poi effettuati esami in microscopia elettronica ultrastrutturale o in spettrometria di massa (analisi proteomica) che permettono di studiare nel dettaglio le fibrille di amiloide e stabilirne con certezza il tipo.
  • Biopsia di una ghiandola salivare minore labiale. Se l’esame del grasso periombelicale non è risolutivo ai fini di una diagnosi, si può procede con il prelievo e l'analisi di altri tessuti, in primo luogo di un campione della ghiandola salivare minore. Anche questo è un esame relativamente poco invasivo e poco doloroso e che è effettuato in anestesia locale.
  • Biopsia dell’organo interessato. Nei casi in cui non è possibile rilevare la presenza di depositi di amiloide con l’aspirato di grasso periombelicale (o la biopsia della ghiandola salivare) per giungere a una diagnosi definitiva, è opportuno eseguire una biopsia dell’organo che si sospetta interessato, prelevandone un piccolo campione.

Imaging

Ci sono poi alcuni esami di imaging molto utili per la diagnosi della amiloidosi AL:

  • Ecografia cardiaca o ecocardiogramma. È un esame a ultrasuoni del cuore che permette di individuare un’alterazione del muscolo cardiaco, di identificare i depositi di amiloide nel cuore, le dimensioni, le forme, la posizione e l’estensione del danno.
  • Scintigrafia scheletrica con bisfosfonati.  Anche questo esame può aiutare a verificare la presenza di depositi di proteina amiloide nel cuore ed è utilizzato in particolare per la diagnosi di forme di amiloidosi non-AL. Si ricorda che il riscontro di una positività all’esame scintigrafico, in presenza di una componente monoclonale sierica od urinaria o un’alterazione del rapporto della misurazione delle catene leggere libere circolanti del siero, richiede in ogni caso la ricerca bioptica e la tipizzazione certa dei depositi di amiloide per giungere alla diagnosi definitiva.

Fonti e Bibliografia:

Merlini G, Dispenzieri A, Sanchorawala V, Schönland SO, Palladini G, Hawkins PN, Gertz MA. Systemic immunoglobulin light chain amyloidosis. Nat Rev Dis Primers. 2018 Oct 25; 4(1): 38. doi: 10.1038/s41572-018-0034-3. PMID: 30361521.

Palladini G, Milani P, Merlini G. Management of AL amyloidosis in 2020, Blood, 2020; 136(23): 2620-2627. doi: 10.1182/blood.2020006913.

National Organization for Rare Disorders. Amyloidosis (ultimo accesso il 24 novembre 2021).

Amyloidosis Foundation. AL Amyloidosis (ultimo accesso il 24 novembre 2021)

Boston University School of Medicine. Amyloidosis Center (ultimo accesso il 24 novembre 2021)

National Health Service. Amyloidosis, 17 Settembre 2020.

Amiloidosi sistemiche e gammopatie monoclonali: percorso diagnostico, terapeutico, assistenziale, Ospedale Fatebenefratelli “S. Giovanni Calibita Isola Tiberina, Maggio 2021

Cancer.Net. Amyloidosis: Risk Factors, Agosto 2020.

Gillmore J.D., Maurer M.S., Falk R.H. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis Circulation, 2016 ;133:2404–2412. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021612/-/DC1